邁普醫(yī)學(xué)“圍盧醫(yī)話-大咖云講堂”第5期于6月20日晚7：00開播，此次以“復(fù)雜顱面外傷拼圖式一體修復(fù)難點”為主題，特邀到北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科的專家團隊，楊軍主任作為會議主持，孫建軍、陳曉東、于濤、陳素華共同主講。
由于此次研討干貨太多，故分上下兩期進行總結(jié)！
在直播中，孫建軍教授為大家分享了一個特殊且復(fù)雜的案例，涉及復(fù)雜顱面外傷的處理、外傷性腦脊液漏的處理、顱骨缺損修補、顱面交界骨折、移位等情況及腦軟化灶和繼發(fā)癲癇的應(yīng)對五大問題。
患者資料
男性患者，21歲，因“車禍致傷顱腦及頭面部、昏迷伴頭面出血8小時”來診，復(fù)雜頭面開放傷。
由CT可以看出，腦內(nèi)有血腫，中線有移位，證明有腦疝。而在顱骨三維重建圖中顯示，顱骨有粉碎性骨折，不僅有游離的碎骨片，在顱面交界區(qū)域，其左右兩側(cè)眶額部，鼻根上方的額眶上中部都有骨折移位，同時他的眶下壁和上頜骨也有骨折。
第一次手術(shù)
在第一次手術(shù)中，清除被污染的軟組織和碎骨片后，發(fā)現(xiàn)此處硬膜有破損，且破損硬膜下有血腫。同時，在眶額中上骨瓣下方也有一處小且隱蔽的硬膜破損，并有腦脊液溢出。
為了確保患者術(shù)后的傷口愈合，醫(yī)生沒有采用劈開額眶上中骨瓣，充分顯露硬膜漏口再進行修補，而是在骨瓣下硬膜漏口處予以海綿填塞、生物膠封閉，避免了額眶上中骨瓣游離后變成死骨。而對于另一處較大的硬膜破損，醫(yī)生選擇擴大破損口，清除腦內(nèi)挫裂傷灶和血腫，并在清除血腫后，拼合修補硬腦膜。
硬膜修補完畢后，使用PEEK連接片將左右眶額、額眶上中三個主要帶血運的骨折塊連接起來，為二期顱骨修補手術(shù)奠定基礎(chǔ)。
第二次手術(shù)
在術(shù)后一個多月的時候，患者低頭刷牙時，發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻腔有清亮液體流出，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，并伴有顱內(nèi)積氣。再次入院后，此時的患者面臨著顱骨部分缺損，額部頭皮下陷，內(nèi)眥下移，左眼眶外緣凸起，雙側(cè)額骨及額骨顴突多發(fā)骨折，額骨及上頜骨中份骨折塊整體下移，左側(cè)顴突骨折處移位、外翹，左側(cè)梨狀孔邊緣骨折等諸多復(fù)雜的狀況。
面對患者如此復(fù)雜的顱面問題——腦脊液漏處理、顱骨缺損處理及面顱骨折、移位和顱面交界的處理，能在一期手術(shù)中全部解決嗎？
經(jīng)多學(xué)科MDT討論，專家團隊給出了以下初步解決方案：
1、由神經(jīng)外科實施經(jīng)顱而非經(jīng)鼻入路修復(fù)腦脊液漏；
2、采用數(shù)字化精準(zhǔn)外科技術(shù)聯(lián)合個性化PEEK骨瓣重建的方法，預(yù)制個體化人工額骨骨瓣修補缺損；
3、以額骨為根基，通過PEEK人工骨瓣連接中份下移的部分骨質(zhì)，將其整體上移復(fù)位并固定，改善內(nèi)眥下移、眼裂細長的外觀，達到整復(fù)容貌的目的；
4、將左側(cè)額骨顴突外翹部分復(fù)位固定于PEEK骨瓣，以修復(fù)左側(cè)眼眶外緣的突起；
5、頜面外科進一步完成雙側(cè)顴骨牙槽嵴處骨折及左側(cè)梨狀孔邊緣斜形骨折的復(fù)位及固定，以改善面容及咬合功能。
在術(shù)中，首先拆除了首次手術(shù)連接骨塊用的PEEK連接片，先固定移位不明顯的右眶額、額顳，再復(fù)位移位的左眶額，進行固定，最后整復(fù)、拼接三塊骨塊。
在一期手術(shù)中修補過的硬膜漏口，因下陷的雞冠又撕開一道口子，需再次進行修補。
最終，使用了20個連接片，和PEEK材料顱骨修補補片，將顱面各骨塊固定。
二次手術(shù)后3個月，患者復(fù)查后發(fā)現(xiàn)，骨折固定妥帖，有細密骨痂，無腦脊液漏，但雙額處有軟化灶形成，且在術(shù)后7個月時出現(xiàn)一次癲癇發(fā)作，目前靠藥物尚可控制，后期將繼續(xù)隨訪觀察。
病例總結(jié)
如果條件允許，顱骨修補時可一期處理軟化灶，以防繼發(fā)癲癇的發(fā)作；
該患者二次手術(shù)主要目的是為了處理腦脊液漏，修補顱骨缺損和成型顱面骨折、穩(wěn)定顱底骨質(zhì)，是治療腦脊液漏的基礎(chǔ)條件；
后期條件成熟，PEEK材料允許再次打開，處理腦內(nèi)軟化灶。
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